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(一)案情摘要
据送检材料载：2012年6月16日XXXX与XXX因琐事互相发生肢体冲突。现委托人委托我处就被鉴定人XXX的致伤方式及损伤程度进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
(1)2012年6月16日武警广东省总队医院XXX门（急）诊病历摘：
主诉：左环指被砸伤后疼痛流血1小时。
现病史：患者今天上午11时左右不慎被人用重物砸伤左环指。
体格检查：左环指指尖部皮肤软组织自甲中部脱套，皮肤碾压严重，可见小部分软组织与近端相连，撕脱皮肤血运欠佳。
辅助检查结果：暂缺。
初步诊断：左环指指尖皮肤撕脱碾压伤。
（2）2012年6月16日~7月14日武警广东省总队医院XXX住院病案（病案号：269011）摘：
专科情况：...血运一般，伤口不规则，断端可见指骨外露。
辅助检查：暂缺。
2012年6月16日初步诊断：1、左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤；2、左环指末节指骨开放性粉碎性骨折。
2012年6月16日最后诊断：1、左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤；2、左环指末节指骨开放性粉碎性骨折。
2012年6月16日手术同意书：临床诊断：左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤。手术名称：左环指清创+甲床修补术。
2012年6月16日手术记录：术前诊断：左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤；2、左环指末节指骨开放性粉碎性骨折。手术名称：左环指清创+甲床修补术。
...术中将创面彻底清创后，探查未发现末节指骨远端粉碎性骨折，碎骨较小，而且未发现有条件吻合的动脉，遂将撕脱皮肤原位回植。
2012年6月26日手术（二次）同意书：临床诊断：1、左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤；2、左环指末节指骨开放性粉碎性骨折。
手术名称（二次）：左环指末节残端修整术。手术日期：2012年6月27日。
手术指征（适应证）：左环指指尖皮肤撕脱术后坏死，患者要求摘除。
手术的意外和并发症：术后患指部分缺失。
2012年6月27日手术记录：术前诊断：1、左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤；2、左环指末节指骨开放性粉碎性骨折。
2012年6月27日手术记录：...术中将患者坏死皮肤软组织完全切除后，予咬骨钳咬去末节部分指骨。
放射科X线检查报告单（检查号：x095987）：姓名：XXX，年龄：42岁，检查日期：2012年6月20日，床号：39。报告日期：2012年6月20日。
放射科X线检查报告单（检查号：x095987）：姓名：XXX，年龄：42岁，检查日期：2012年7月2日，床号：45。报告日期：2012年7月2日。
2012年6月20日长期医嘱记录单：姓名：XXX，床号：45，
2012年6月16日~7月2日护理记录单：姓名：XXX，年龄：41岁，床号：19。
（3）2012年7月6日广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所法医临床司法鉴定司法鉴定文书（粤广绿司鉴所<2012>法临鉴字第50001号）摘：
鉴定意见：被鉴定人XXX被他人用钝器致伤左手环指，致该指末节指骨关节以远缺如，损伤程度为轻伤。
（4）询问笔录：被询问人：石来斌。...这时XXXX就拿起办公桌旁别的一张办公椅砸向XXX，XXX就用手挡，办公椅子就掉在地下，他们俩人又扭打在一起并一起倒地。
三、检验过程 
1、检验方法
(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局)，遵循医学科学理论、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
(2)本案特邀请公安部物证鉴定中心、北京市公安局法医鉴定中心资深法医专家及北京大学第一医院放射科专家共同参与研讨。
2、阅片所见
（1）2012年6月20日左手正侧位X线片(片号：x095987)示：左手无名指末节指骨远端软组织内可见不规则形小斑片状高密度影，软组织肿胀，结合手术所见。 
（2）2012年7月2日左手正侧位X线片(片号：x095987)示：左手环指末节指骨术后改变。
四、分析说明
根据送检材料所载案情、病历及影像学资料，结合专家会诊意见，现分析如下：
一、关于被鉴定人左环指损伤机制分析
重物挤压、碾挫等机械性损伤可致皮肤撕脱伤。环指末节爪粗隆骨折主要为压砸伤所致。
参照本案案情（如询问笔录载：XXXX有举起办公椅砸向XXX的动作，并且随即2人倒地；致伤物<办公椅>边缘与身体接触面均为钝性面），结合指骨末节皮肤软组织撕脱伤的特点分析认为，被鉴定人XXX左环指末节损伤可由负重后的办公椅（如人体压于办公椅上）的某一钝性边缘与环指接触并需有质地较硬如地面作为衬垫物所致，而难以用“XXXX持办公椅（体积相对较大的、处于相对低速运动状态下的、边缘呈钝性）在空中砸致XXX同样处于运动状态下的、无衬垫物的、单指末节部位的皮肤撕脱和（或）粉碎性骨折”去解释。
二、关于医方对被鉴定人XXX伤情诊疗行为的几点评析
1、2012年6月16日被鉴定人入院记录载“辅助检查：暂缺”，初步诊断为“左环指末节指骨开放性粉碎性骨折”。也即，医方在尚未行X线摄片等辅助检查及手术探查时，做出上述“指骨粉碎性骨折”的诊断不符合诊疗常规。
2、2012年6月16日手术记录载：探查“未发现”末节指骨远端粉碎性骨折，与后续记载的“碎骨较小”存在前后明显矛盾之处，对于本身内容就“少而精”的手术记录而言，不宜出现上述医疗过失情形。
3、2012年6月20日被鉴定人左手正侧位X线片所示的小斑片状高密度影是否为粉碎性骨折的碎骨片，尚需排除DR片伪影（如粗纹活动滤线曝光不规范、衣物、胶布、饰物等外在物体的影像干扰；曝光时被检者不配合、后处理不当以及DR系统、图像打印等原因）所致。
4、手部开放性损伤在诊断过程中一定详细询问病史，仔细检查伤情，必要时行X线摄片辅助检查，尽可能对存在的血管、神经、肌腱及骨骼损伤做出正确诊断，以便早期对其进行正确处理。当遇到末节外伤时，应常规拍摄X线片，以免对末节指骨骨折的漏诊。
皮肤一般脱套伤临床修复治疗中原位再植效果较为满意,但脱套皮肤挫伤严重且伴有指骨外露时,其适应证受到一定局限。临床实践中常用的是腹部皮瓣修复术，或采用足拇甲皮瓣修复单个手指中末节皮肤脱套伤效果好。且皮肤耐缺血能力比较强，伤后24h取皮回植成活率一般不受影响。  
一般来说，若X线片显示指骨存在粉碎性骨折时，几乎均伴有开放性创口，伤情严重，常需手术内固定治疗。目前临床上常采用不同型号的注射器针头内固定治疗末节指骨骨折伴甲床损伤，增加了骨折稳定性，提高了骨折愈合率，其疗效确切、方法简单。恢复过程中，若指骨血运尚好者，不需截骨治疗。
2012年6月20日被鉴定人左环指损伤诊断为“左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤”，术中见“未发现有条件吻合的动脉”，经当日行“左环指清创+甲床修补术”术，一周后，被鉴定人左环指末节皮肤发黑、坏死，并在患者要求下行“指骨残端修整术”。结合上述理论分析：不排除医方存在因诊疗过失行为（如手术方式及护理不当等）而影响患者损伤正常恢复，此点尚需调取主观病历予以进一步证实。
5、放射科X线检查报告单、医嘱及护理记录单所载的被鉴定人基本信息如床号、年龄等存在明显不一致。
三、损伤程度鉴定
1、依据《人体轻微伤的鉴定》、《人体轻伤鉴定标准》（试行）、《人体重伤鉴定标准》及<司法部司法鉴定管理局>《法医临床司法鉴定实务》、《人体损伤程度司法鉴定指南》关于损伤程度法医司法鉴定常规遵循的几点原则：
   （1）实事求是及医疗影响的处理原则。?要准确把握致伤因素与损害后果之间的因果关系，若致伤因素与最终的损害后果之间并不存在直接因果关系，则在损伤程度评定时视其参与度大小从而决定是否评定或“降级”评定。如，当损害后果达到“轻伤”时，如果外界致伤因素与自身原因和（或）医疗因素在损害后果中起同等作用时，宜评定为“轻微伤”或不评定损伤程度；?人体损伤后经必要的医疗措施后，常出现损害后果与损伤当时伤情迥异的结果，此时，需遵循法医临床鉴定的基本原则，即，损伤程度鉴定不因医疗效果良好而减轻，亦不因医疗失误而加重。
   （2）从严原则：遵循刑事证据的基本要求即“排除一切合理怀疑，证据达到确实可靠”的原则，法医鉴定也相应遵循“避重就轻”（刑事从严、就低不就高）的普遍原则。
    （3）手损伤法医鉴定原则：?损伤当时伤指末节尚未完全离断（即未离体）的，不视为末节指节缺失；?因医疗需要切除的组织（包括指骨）或因医疗不当所致的组织（包括指骨）缺血、坏死均不能作为鉴定轻伤的依据。
伤情要点：被鉴定人XXX于2012年6月16日被他人殴打致“左环指指尖部皮肤软组织自甲中部脱套，但可见小部分软组织与近端相连”；6月20日X线片示：左手环指末节指骨远端软组织内可见不规则形小斑片状高密度影；6月26日手术指征（适应证）载：患者要求摘除；6月27日行左环指末节残端修整术。
从以上伤情可以看出：?被鉴定人损伤当时能够确诊的伤情仅为“左环指指尖部皮肤软组织碾压撕脱伤”；?入院时查体见“左环指指尖部皮肤软组织小部分与近端相连，说明其损伤当时左环指末节软组织并不属于完全离断；?左环指残端修整术（摘除）系被鉴定人主观要求，而非医疗必须。
依据上述法医司法鉴定基本原则，结合被鉴定人上述?、?、?内容，综合分析认为：被鉴定人XXX于2012年6月16日被他人殴打致左环指末节软组织撕脱伤，依据《人体轻微伤鉴定标准》（中华人民共和国公安部）第5.3、5.5条之规定，上述损伤已在轻微伤范围之内；若左环指末节粉碎性骨折查证属实，则依据《人体轻微伤鉴定标准》第5.4条之规定，上述损伤亦在轻微伤范围之内；因医疗过失和（或）非医疗必须等因素行左环指末节指骨部分切除致指骨部分缺失，不能作为鉴定轻伤的依据。综上所述，被鉴定人XXX的损伤已构成轻微伤。